Панариций и тендовагинит

Панарицием называется гнойное воспаление пальца. Различают несколько видов в зависимости от того, какие ткани вовлечены в страдание, и потому различают кожный или подкожный панариций, сухожильный панариций и костный панариций.


Возбудителями инфекции обычно являются стафилококки, реже стрептококки, в редких случаях наблюдалась инфекция и другими возбудителями – пневмококками, кишечной палочкой и гонококками.

Панариций, локализирующий около ногтя, носит название паронихия (paronychia); при переходе процесса на ногтевое ложе, говорят о подногтевом панариции. При паронихии ноготь может сохраниться, скопление гноя под последним связано с гибелью его, и развитие нового ногтя происходит из элементов ногтевого ложа, на что требуется 2-3 месяца. Подмышечные железы при подкожном панариции часто увеличены, нередко имеется лимфангоит, боль весьма сильная, совершенно лишающая больного сна. Палец резко опухает, но в силу неподатливости соединительнотканных пучков на сгибательной поверхности, воспалительный отек значительно более выражен на разгибательной стороне пальцев, даже при локализации гнойного очага на сгибательной стороне. Функция больного пальца, невзирая на болезненность, сохранена, в противоположность флегмоне сухожильных влагалищ, где движение пальцем почти невозможно.

Общее состояние при подкожном панариции обычно не страдает, температура в пределах нормы, и повышение ее указывает на осложнение, а именно на прорыв гноя в сухожильное влагалище. Поэтому прогноз при панариции на сгибательной поверхности пальца ставиться с осторожностью; чем дольше существует инфекция, тем более выражена опасность перехода ее на сухожилие или кость. Произвольное вскрытие гноя наружу часто не ведет к излечению, так как параллельно процесс распространяется в глубину. Инфекция, захватывая лимфатические пути и лимфатические железы, может в дальнейшем привести к флегмоне кисти и гнойному лимфадениту в подмышечной области. Поэтому лечение подкожного панариция должно быть оперативным и лишь в самом начале процесса, когда нет признаков наличия гноя, можно обойтись без разреза, ограничиваясь применением тепла или застойной гиперемии. Если в течение 1-2 дней все болезненные явления не идут на убыль, то показан разрез. Последний должен быть произведен обязательно под обезболиванием.

После разреза кожи вплоть до здоровых тканей удаляют очаг омертвения подкожной клетчатки; подобные иссечения предпочтительнее простого разреза, так как более быстро ведут к цели. В рану вводят узкую полоску марли до первой смены повязки, которая имеет место спустя 2-3 дня, после чего этот небольшой тампон удаляется и уже не заменяется новым.
При подногтевом панариции можно ограничиться удалением части ногтя, если гной расположен под боковым отделом его, но там, где ноготь уже отделен от своего ложа скоплением гноя, он подлежит удалению целиком.

Если возникает воспаление сухожильного влагалища, то этот процесс носит название тендовагинита, или флегмоны сухожильного влагалища.

Клиническая картина гнойного тендовагинита обычно выражена отчетливо и соответствует анатомическим изменениям. Больной палец, а нередко и остальные, находится в положении легкого сгибания, чем достигается разгрузка сухожильного влагалища. Активные движения невозможны, попытка пассивных движений вызывает резкие боли. Самым характерным, однако, является боль при надавливании на протяжении инфицированного влагалища, устанавливаемая пуговчатым зондом, нажимаемым на сухожильное влагалище. Таким образом воспалительная припухлость, вынужденное положение легкого сгибания и болезненность при надавливании на протяжении сухожильного влагалища являются основными симптомами флегмоны сухожильного влагалища. Руководствоваться наличием зыбления невозможно, так как последнее появляется лишь в случае прорыва гноя через плотную стенку влагалища в подкожную клетчатку. Подмышечные лимфатические железы увеличены, нередко налицо тянущиеся через всю конечность лимфангоитные полосы. В большинстве случаев прорыв гноя в сухожильное влагалище сопровождается ознобом и резким повышением температуры.

Если прогноз уже подкожного панариция должен быть поставлен с осторожностью, то тем более это относится к флегмоне сухожильных влагалищ в виду возможности грозных осложнений. Если гной на протяжении одного из трех средних пальцев не будет иметь своевременно достаточного оттока, то он прорывается через влагалище и распространяется по подкожной клетчатке, стремясь пробиться наружу и ведя к образованию свища, из которого торчит разрушенное, окрашенное в зеленый цвет, сухожилие. После отторжения сухожилия свищ постепенно закрывается, палец становится неподвижным в положении разгибания. Такой исход надо еще считать благоприятным; иначе обстоит дело при поражении сухожильных влагалищ большого пальца и мизинца. Здесь редко имеет место отторжение сухожилия, что ведет к затиханию процесса; обычно вследствие сообщения между этими сухожильными влагалищами гнойная инфекция обнаруживает наклонность к дальнейшему распространению, причем опасность угрожает и 3 средним пальцам, вследствие сильного сдавления экссудатом, скопившимся под поперечной связкой ладони. Последствием становится неподвижность I и V пальцев и значительное ограничение подвижности (сведение, контрактура) в средних пальцах. Нередки случаи, когда ввиду тесного соседства синовиальных сумок с лучезапястным суставом происходит прорыв гноя в последний с дальнейшим распространением гноя по предплечью. Невзирая на широкие разрезы, даже ампутацию, гнойная инфекция может привести к смерти больного.

Чем раньше будет распознано воспаление сухожильных влагалищ и чем раньше будет произведена операция, тем больше шансов на сохранение сухожилия. Длинные разрезы на всем протяжении сухожилии хотя и удовлетворяют требованиям достаточного опорожнения гноя, но в результате ведут к стойкому нарушению функции пальца в виду гибели сухожилия. Поэтому лучше отказаться от длинных разрезов и пользоваться малыми разрезами вдоль отдельных волокон, так что между разрезами сохраняются кожные мостики, препятствующие выпячиванию сухожилий даже при сильном сгибании. Равным образом, ограничивают применение дренажей, удаляя их по возможности при первой перевязке.

Ссылка на основную публикацию